|
قم بطباعة وملئ هذا النموذج وإيداعه في صندوق الشكاوى والمقترحات في مدخل/مخرج المستشفى
نموذج تقديم شكوى أو اقتراح
اليوم: ...................... التاريخ:................ رقم الشكوي (...... ) اسم المريض:.............. اسم المستشفى:............
|
|
|
|
رقم الملف:................. اسم مقدم النموذج:.............
الرقم القومي:..................... رقم التليفون:....................
|
|
|
|
|
|
|
|
صفة كاتب النموذج(اختياري):
مريض ولي قانوني للمريض مرافق مراجع زائر موظف بالمنشأة(القسم/الادارة)
|
|
شرح الشكوى/الاقتراح:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
اسم مقدم الشكوى رباعي
في حالة حاجة صاحب الشكوى أو الاقتراح لمساحة إضافية لكتابة اقتراحه يجوز ان يستخدم الجهة الاخرى من هذا النموذج
|
|
نوع الاقتراح او الشكوي :.........................................................................
طبي إداري خدمات مساعدة اخرى:.................................................................
|
|
مصدر الاقتراح او الشكوي :
هاتفية خطاب حضورية شفهية إحالة ملاحظة
|
|
الإجراء المتخذ:
-
خطاب إداري برقم:................................................................... وتاريخ:.........................................
-
مفاهمةهاتفية مع :............................................... صفته:........................ وتاريخ:......................................
-
زيارة الموقع او مقابلة شخصية:.............................. صفته:........................ وتاريخ:......................................
-
أخرى:............................................................................................................................................
النتيجة النهائية:
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
تحتفظ الادارة بالاصل
المسؤول عن الشكوى مسؤول المتابعة: تاريخ الحل
...................... ..................... ..................
|